Do UOKiK wpłynęła skarga konsumenta, któremu Powszechny Zakład Ubezpieczeń Życie SA odmówił zwrotu kosztów terapii przewlekłej białaczki limfocytowej, chociaż wykupił on polisę na wypadek specjalistycznego leczenia. Ubezpieczyciel tłumaczył, że według definicji zawartej w OWU chemioterapia obejmuje tylko leczenie za pomocą leków przeciwnowotworowych podawanych drogą pozajelitową, a pacjent przyjmował je doustnie. Sprawa wzbudziła wątpliwości Prezesa UOKiK, który wszczął postępowanie wyjaśniające i wystąpił do spółki o zmianę praktyk. W efekcie PZU Życie zmieni definicję chemioterapii w OWU będących przedmiotem postępowania na korzystniejszą dla konsumentów, a także umożliwi dochodzenie roszczeń osobom, wobec których po 1 stycznia 2017 r. wydał decyzję odmowną.

- Definicje medyczne zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczeń muszą być przejrzyste i jednoznaczne. Nie mogą zawężać pojęć chorób czy terapii. Trzeba pamiętać, że o sposobie leczenia za każdym razem decyduje lekarz. Jeśli uzna on, że w danym przypadku najlepsze rezultaty przyniosą leki podawane doustnie, to nie może to być powodem odmowy wypłaty świadczenia. Dzięki temu, że spółka PZU Życie zmieni definicję i uwzględni roszczenia poszkodowanych konsumentów, uniknie postawienia zarzutów – mówi Tomasz Chróstny, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów.

Do tej pory w OWU będących przedmiotem postępowania, stosowanych przez PZU Życie chemioterapia była określana jako „metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową”. Zgodnie z tą definicją spółka odmawiała wypłaty świadczeń zarówno wtedy, gdy leki były podawane doustnie, jak też gdy działały tylko na jeden organ czy komórki nowotworowe, a nie systemowo – na cały organizm. Po negocjacjach Prezesa UOKiK z PZU Życie i konsultacji z Rzecznikiem Praw Pacjenta, ubezpieczyciel przyjął nową definicję chemioterapii jako „metody leczenia nowotworu złośliwego z zastosowaniem przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego należącego do grupy L01 klasyfikacji ATC” z wyłączeniem, że „ochrona nie obejmuje zastosowania leków hormonalnych grupy L02, immunostymulujących grupy L03 oraz immunosupresyjnych grupy L04 klasyfikacji ATC w leczeniu nowotworu złośliwego”. W nowej definicji nie ma już ani warunku działania na cały organizm, ani ograniczeń w sposobie podawania leków.

Dzięki działaniom Prezesa UOKiK osoby, którym PZU Życie odmówił po 1 stycznia 2017 r. wypłaty świadczenia na podstawie starej definicji chemioterapii, będą miały szansę na jego uzyskanie. Spółka powiadomi ich o takiej możliwości. Od tego czasu będą mieć 30 dni na ponowne złożenie wniosku o wypłatę.

Podobną sprawą Prezes UOKiK zajmował się już w 2010 r. Wtedy wątpliwości wzbudziła stosowana przez PZU Życie definicja zawału serca, na podstawie której spółka odmawiała wypłaty odszkodowań wielu pacjentom. Po konsultacjach z ekspertami z dziedziny kardiologii Prezes UOKiK stwierdził, że definicja nie odpowiada obowiązującej wiedzy medycznej. Przy zawale serca nie musi bowiem wystąpić przesłanka wymieniona przez PZU Życie w OWU – tzw. załamek Q w EKG. Karę prawie 4 mln zł za wprowadzanie konsumentów w błąd utrzymał w 2013 r. Sąd Apelacyjny.

Pomoc dla konsumentów:

Tel. 801 440 220 lub 22 290 89 16 – infolinia konsumencka
E-mail: porady@dlakonsumentow.pl
Rzecznicy konsumentów – w Twoim mieście lub powiecie
Telefoniczna Informacja Pacjenta: 800 190 590

Dodatkowe informacje dla mediów:

Biuro Prasowe UOKiK
pl. Powstańców Warszawy 1, 00-950 Warszawa
Tel.: 22 55 60 246
E-mail: biuroprasowe@uokik.gov.pl
Twitter: @UOKiKgovPL